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PROJET GENERATION ORANGE

PROGRAMME D'EXCELLENCE

COHORTE 2022-2025

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

Union - Discipline -Travail

Ministère de l’éducation nationale et de l’alphabétisation (MENA)

Ce formulaire d’enquête est à renseigner par les 100 meilleurs élèves orientés en 2nd

Information sur l'élève

informations sur les parents

Récapitulatif

Information sur l'élève

informations sur les parents

Récapitulatif

Identité de l'élève

Nom *

Prénom *

Autres prénoms

Genre *

Date de Naissance

Adresse email de l'élève *

Numéro de téléphone de l'élève *

Année scolaire 2022-2023

Formation

Série *

Etablissement *

Classe *

Numéro de téléphone du Professeur principal

Nom du directeur / proviseur

Numéro de téléphone de l’école *

Nom du Professeur Principal

Moyenne générale annuelle *

Moyenne d'orientation *

Avez-vous toutes vos fournitures (cahiers et livres) ?

Avez-vous un répétiteur ?

Votre établissement scolaire possède-t-il une cantine ?

Si OUI, mangez-vous à la cantine?

Si NON, préciser pourquoi ?

Avez-vous des professeurs dans toutes vos matières à l’école ?

Quelle est la moyenne de conduite de l’élève ?

Etes-vous logez dans un internat ?

Combien as-tu comme argent de poche pour ton petit déjeuner quand tu vas l’école ?

Combien d’élèves y-a-t-il dans votre classe ?

Année scolaire 2021-2022

Formation

Filière

Etablissement d'origine *

Nom du Directeur / proviseur

Numéro de téléphone de l’école

Nom du Professeur Principal

Numéro de téléphone du Professeur principal

Moyenne générale annuelle *

Moyenne d’orientation exacte *

Moyenne d'orientation *

Moyenne générale annuelle exacte *

Motivation de l'élève

Quel établissement souhaiteriez-vous faire après le baccalauréat ? *

Quel métiers souhaiteriez-vous embrasser après vos études ? *

Si autre établissement , veillez préciser

Lieu d'habitation habituel de l'élève (avant son orientation)

Localité *

Région

Quartier, précisez

Lieu d'habitation de l'élève actuel de l'élève (depuis son orientation)

Localité *

Région

Information sur l'élève

informations sur les parents

Récapitulatif

Identité des parents / tuteurs

Habitez-vous avec vos parents ? *

Localité *

Nom et prénoms du père *

Profession du père *

Numéro de téléphone du père

Adresse email du père

Le père possède - t - il une voiture?

Nom et prénoms de la mère

Profession de la mère

Numéro de téléphone de ma mère

Adresse email de la mère

La mère possède - t - elle une voiture ? *

Habitez-vous chez un tuteur ? *

Localité du tuteur

Si oui, quel est le lien de parenté avec votre tuteur ?

Profession du tuteur

Numéro de téléphone du tuteur

Adresse email du tuteur

Le tuteur possède - t - il une voiture ?

Qui prend en charge votre scolarité ? *

Cadre familial et scolaire

Avez-vous des frères et sœurs *

Oui

Non

Combien de frères et sœurs avez-vous?

Etes-vous logé dans

Combien, y a-t-il d'habitants dans votre maison?

Combien y a - t - il de chambres chez vous ?

Dormez-vous dans une chambre ?

Oui

Non

Si NON, où dormez-vous ?

Si Oui, Occupez-vous seul(e) la chambre ?

Oui

Non

Si NON, Combien êtes-vous ?

2 ou 3

Plus de 3

Louez-vous une chambre en ville ?

OUI

NON

Si OUI, pourquoi ?

Si OUI, combien êtes-vous dans la chambre ?

Moins de 2

Plus de 2

A la maison, avez-vous un téléviseur ?

OUI

NON

Si OUI, précisez le modèle :

Avez-vous un jeu vidéo (Wii, XBOX, PLAYSTATION, PSP)

OUI

NON

Avez-vous un ordinateur ?

OUI

NON

Si OUI, l'ordinateur vous appartient - il ?

OUI

NON

Si OUI, s'agit-il :

Comment vous rendez-vous à l'école ?

Avez-vous toutes vos fournitures (cahiers et livres) ?

OUI

NON

Avez-vous un répétiteur ?

OUI

NON

Bénéficiez-vous d'argent de poche (hors repas) ?

OUI

NON

Si OUI Combien par MOIS ?

Votre établissement scolaire possède-t-il une cantine ?

OUI

NON

Si NON, préciser pourquoi ?

Si OUI, mangez-vous à la cantine?

Oui

Non

Si NON, combien dépensez-vous pour vos repas journalier ?

De combien de repas par jour bénéficiez-vous ?

Si vous ne bénéficiez que d'un seul repas par jour, expliquez pourquoi?

Quels source d’eau utilisez-vous à la maison ?

Quels source d’énergie utilisez-vous à la maison ?