enquete | Fondation Orange Côte d'Ivoire

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Projet " Génération Orange"2021
Enquête sociale

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

Union - Discipline - Travail

MINISTERE DE L' EDUCATION NATIONALE ET DE L'ENSEIGNEMENT TECHNIQUE ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE

Veuillez répondre aux questions ci-dessous.

Tous les champs avec * sont des obligatoires, vous devez les renseigner afin de valider le formulaire.

I. IDENTITE DE L’ELEVE

Nom et prénoms *

Genre *

Masculin

Féminin

Lieu d’habitation (Commune/Quartier) : *

Repère géographique

Contacts

Année scolaire 2020-2021

Établissement *

Classe *

Filière

Année scolaire 2021-2022

Établissement d’origine : *

Moyenne générale annuelle : *

Moyenne d’orientation : *

Statut *

Boursier

Demi boursier

Non boursier

Que souhaiterez-vous faire après les études ? *

II. IDENTITE DES PARENTS / TUTEURS

1- Habitez-vous avec vos parents ? *

Oui

Non

Nom et Prénoms du Père : *

Profession *

Contact *

Possède-t-il une voiture ? *

Oui

Non

Nom et Prénoms de la Mère : *

Profession *

Contact *

Possède-t-elle une voiture ?

Oui

Nom

2- Habitez-vous chez un tuteur ?

Oui

Nom

Si oui, quel est le lien de parenté avec votre tuteur ?

Nom et Prénoms du tuteur

Profession

Contacts

Possède-t-il une voiture ?

Oui

Non

3. Qui prend en charge votre scolarité ?

Parent

Tuteur

Autre

Si autre, précisez le lien de parenté

III. CADRE FAMILIAL ET SCOLAIRE

4. Avez-vous des frères et sœurs ?

Oui

Non

Si oui, le nombre

5. Êtes-vous logé dans :

Une maison basse

Un immeuble

Un duplex

Un foyer pour élèves

Un internat

6. Combien y-a-t-il de chambres chez vous ?

7. Combien y-a-t-il d’habitants dans votre maison ?

8. Occupez-vous seul(e) la chambre ?

Oui

Non

Si non combien êtes-vous ?

9. Louez-vous une chambre en ville ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi ?

Si oui, combien êtes-vous dans la chambre ?

10. A la maison, avez-vous :

Une Télévision ?

Oui

Non

Si oui, précisez le modèle

Téléviseur ordinaire

Écran plasma/LCD/LED

un lecteur DVD ?

Oui

Non

un jeu vidéo (Wii, Xbox, PlayStation, PSP)

Oui

Non

un ordinateur ?

Oui

Non

Si oui, précisez si propriété personnelle et modèle (PC, bureautique) :

Allez-vous à l’école

en car

en bus

transport en commun

à pied

en voiture personnelle

autre

Si autre, précisez

Avez-vous toutes vos fournitures (cahiers et livres)?

Oui

Non

Si non, précisez

cahiers

livres

Avez-vous un répétiteur

Oui

Non

Bénéficiez-vous d’argent de poche ?

Oui

Non

Si oui, combien par mois ?

Si oui, à quelle fin le percevez-vous ?

scolaire

besoins personnel

Votre établissement scolaire possède-t-il une cantine?

Oui

Non

Mangez-vous à la cantine ?

Oui

Non

Si non, donnez les raisons ?

Si non, combien dépensez-vous pour vos repas journaliers ?

Bénéficiez-vous d’un ?

petit déjeuner

déjeuner

diner

Si 01 repas journalier, précisez pourquoi ?

Souffrez-vous d’une maladie chronique ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Pensez –vous que la bourse est une source de motivation

Oui

Si oui, justifiez votre réponse ?

Pensez- vous que la bourse aide vos parents ?

OUi

Non

Si oui, comment ?

Que représente la bourse pour vous ?

Citer les fournitures scolaires qui vous manquent